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AHA/ACC/HRS房颤指南更新：NOACs是核心要点

Fred Morady撰，CBSMD译

本次AHA/ACC/HRS房颤指南12大更新要点主要围绕NOACs在不同临床指征中的应用及其他替代疗法：


1. 依度沙班（Edoxaban）新纳入非维生素K口服抗凝剂(NOACs药物还包括阿哌沙班apixaban, 达比加群dabigatran, 利伐沙班rivaroxaban)中，可用于卒中预防(推荐级别I，证据水平B-R)。

背景知识: 非维生素K口服抗凝剂（NOACs）直接抑制凝血酶或抑制Xa因子，与华法林比较，NOACs起效快、半衰期短、抗凝作用可预测性好，通常不需要实验室监测抗凝作用。NOACs现已广泛替代华法林（walfarin），用于心房颤动和静脉血栓疾病的治疗。


2. 除中度至重度二尖瓣狭窄或人工心脏瓣膜患者群外，NOACs的疗效优于华法林（推荐级别 I， 证据水平A）。


3. 推荐抗凝药物的使用，无论是阵发性或持续性房颤(推荐级别I, 证据水平B)。


4. 开始NOAC前应进行肾功能和肝功能化验，此后每年至少进行一次肾功能和肝功能化验(推荐级别I, 证据水平B-NR)。


5. 对CHA2DS2-VASc评分≥2的男性房颤患者或CHA2DS2-VASc评分≥3的女性房颤患者，若其肌酐清除率<15ml/min，或血液透析的房颤患者,应使用华法林或阿哌沙班或口服抗凝药物(推荐级别IIa,证据水平B-NR)。


6. 发生危及生命的出血事件或急诊手术时，建议使用Idarucizumab逆转达比加群(推荐级别I, 证据水平B-NR)。

背景知识：NOACs应用于临床预防与治疗血栓栓塞性疾病。然而，NOACs在应用中存在的最大问题是缺乏有效的拮抗剂。一旦发生威胁生命的大出血或需紧急手术的情况，将无法及时逆转NOACs的抗凝作用。


7. 发生危及生命的出血事件时，应考虑使用Andexanet alfa(重组因子Xa)用于逆转利伐沙班和阿哌沙班(推荐级别IIa,证据水平B-NR)。


8. 可考虑对长期有抗凝禁忌证且卒中风险增加的潜在房颤患者行经皮左心耳封堵术(推荐级别IIb,证据水平B-NR)。


9. 房颤导管消融(AF catheter ablation)或可视为可减少有症状心力衰竭和射血分数下降心力衰竭（HFrEF）死亡率和因心力衰竭住院为目的的有效疗法(推荐级别 IIb,证据水平B-R)。


10. 对于接受过冠状动脉支架置入术的潜在房颤患者，相较于三联治疗，应考虑氯吡格雷联合低剂量利伐沙班(15 mg /天)或达比加群(150 b.i.d)作为降低出血风险的合理疗法(推荐级别IIa,证据水平B-NR)。


11. 建议对超重和肥胖的AF患者采用减重联合改善相关危险因素的健康管理法(推荐级别I, 证据水平B-NR)。


12. 应考虑对因无法实现理想体外动态监测的隐源性卒中(cryptogenic stroke)患者置入心脏监护仪监测亚临床房颤(推荐级别IIa,证据水平B-NR)。

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