目前指南建议在症状出现时和6至12小时后进行连续检测，动态监测肌钙蛋白峰值和变化情况。在大多数医院，当心肌肌钙蛋白浓度低于参考上限或第99百分位时，可以排除心肌梗死的诊断。高灵敏度肌钙蛋白（hs-cTn）检测在欧洲其绝大多数国家已应用多年，2017年1月美国FDA首次批准罗氏生产的the Elecsys Troponin T Gen 5 STAT assay作为临床hs-cTn指定诊断产品，然而，并未将其归为高敏感度检测指标。美国医院在推广hs-cTn检测时， 围绕以下两点展开讨论：1) hs-cTn化验是什么? 2) hs-cTn对AMI的诊断会带来哪些影响? Yader Sandoval，Fred S. Apple和Allan S. Jaffe三位FACC成员将自己的专业见解“How Will the Transition to hs-cTn Affect the Diagnosis of Type 1 and 2 MI?””发表在ACC上。

在疑似ACS患者群中的预检价值

尽管美国临床医生一直在急切地等待FDA批准High-Sensitivity Cardiac Troponin T作为心梗早期诊断的依据，“Efficacy of High-Sensitivity Troponin T in Identifying Very-Low-Risk Patients With Possible Acute Coronary Syndrome”首次在美国急诊接收的疑似ACS患者中验证了hsTn作为诊断辅助指标的准确性，为FDA做出支持性政策提供了重要的多中心观察性数据。该研究的核心发现是44%的疑似ACS患者在急诊入院即刻及3小时后的两次hsTn测定后被归为低风险，因指标低于定量下限(6 ng/L)而判定可以出院。如果Peacock团队的发现得以进一步的验证，那么hsTn测试结果将为临床医生提供判断支持低风险ACS患者的早期出院的客观依据。

2019年9月RAPID TnT研究“A Randomized Trial of a 1-Hour Troponin T Protocol in Suspected Acute Coronary Syndromes: The Rapid Assessment of Possible ACS In the Emergency Department with High Sensitivity Troponin T (RAPID-TnT) Study”纳入了澳大利亚四家医院收治的5400名疑似ACS的患者，随机分为高敏心肌肌钙蛋白T检测组或标准肌钙蛋白检测组。该试验希望证明更快、更灵敏的检测方法的优越性，该研究的终点为全因死亡或复发性ACS，随访时间为30天。快速评估疑似急性冠脉综合征随机对照临床研究（RAPID-TnT研究），0/1-小时急诊高灵敏度肌钙蛋白（hs-cTnT）较0/3-小时hs-cTnT标准检测方法，对急诊就诊的疑似急性冠脉综合征（ACS）患者的非劣效性结果：

2019年"Sex-Specific Thresholds of High-Sensitivity Troponin in Patients With Suspected Acute Coronary Syndrome"强调hs-cTn在两性中应用时采用不同阈值时的预检价值：

1. 在两性中使用不同hs-cTn阈值可多检出42%缺血性心肌受损的女性患者，男性的检出率仅提高6%

2. 在此基础上，女性接受冠脉血运重建的机率仅为男性的二分之一(15% vs. 34%)，双抗治疗接受率低于男性(26% vs. 43%),，他汀预防率低于男性(16% vs. 26%), 因此女性的预后并未得到改善。

可能的解释，年龄小于60岁的女性患者，较之男性而言，阻塞性CAD(obstructive coronary artery disease ，CAD )不常见，MINOCA占比更高，症状不典型或呈现短暂性特点。该研究提出在如今提高诊断精度的同时，有效的治疗手段是最终完成改善预后的闭环，这一点不容忽视。

在AMI患者群中的预检价值

AMI后，随着心肌细胞坏死和细胞膜的完整性遭到破坏，心肌细胞内的大分子物质即心肌损伤标志物（心肌酶和结构蛋白）开始释放入血，使血中浓度有异常升高和恢复正常的过程。近年研发的高敏肌钙蛋白T或I（hs-cTnT或cTnI）可在AMI后3~4小时升高，在AMI的早期诊断优势突出。

在肌钙蛋白检测对急性心肌梗死分诊带来颠覆性改变之前，其诊断有赖于对临床指征、心电图和显著心肌酶改变（肌酸激酶creatine kinase, CK/肌酸激酶同工酶MB isoenzyme, CK-MB）的综合性诊断，其假阳性率为0.0044%。 经以上方法确诊的不稳定心绞痛患者，若其肌钙蛋白水平升高，则可据此预测其预后不佳。广义而言，约有1/3的不稳定心绞痛患者可能发生肌钙蛋白水平异常，对该人群的早期干预可改善预后。肌钙蛋白检测将AMI鉴别诊断简化为二分法，若肌钙蛋白水平抬高可诊断为AMI，若肌钙蛋白水平没有抬高可排除AMI。 现今对肌钙蛋白水平的测定已进阶到可在健康人群中开展高敏感度筛查，发表在JACC Intervention上的“Single-Molecule hsTnI and Short-Term Risk in Stable Patients With Chest Pain”介绍了现今敏感度最高的单分子肌钙蛋白检测及其预测稳定性胸痛患者1年预后的结果。

FACC成员Salim Hayek在第四版心肌梗死通用定义发布后在"What's new in the “Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction"一文中解读心肌肌钙蛋白在明确心肌梗死诊断中的辅助作用，“Cardiac troponin levels should be drawn on initial assessment and 3-6 hours later, possibly earlier (1-3 hours) with high-sensitivity assays. Defining a universal interval for serial sampling is challenging given the impact of the variation in time of symptom onset on the rise and fall of troponin measured by both conventional and high-sensitivity assays. Incorporation of a sound clinical assessment is essential in guiding sampling frequency and interpretation.”

“Impact of the US Food and Drug Administration–Approved Sex-Specific Cutoff Values for High-Sensitivity Cardiac Troponin T to Diagnose Myocardial Infarction”从统一的和区分性别的甄别阈的角度论证hsTnT的诊断价值。

有关将高敏高敏肌钙蛋白作为早期生物标志物的相关研究：

- “Randomized study of doxorubicin-based chemotherapy regimens, with and without sildenafil, with analysis of intermediate cardiac marker”

- "High-Sensitivity Troponin I Levels and Coronary Artery Disease Severity, Progression, and Long-Term Outcomes"

- "High-Sensitivity Troponins and Outcomes After Myocardial Infarction"

- "Early Diagnosis of Myocardial Infarction With Point-of-Care High-Sensitivity Cardiac Troponin I"

Hs-cTn诊断价值及局限性

在73%的瑞士急诊医院选择使用hs-cTnT替代cTnt作为辅助诊断心肌梗死的客观指标的背景下， “High-Sensitivity Troponins and Outcomes After Myocardial Infarction”试图解答与cTnT相比，hs-cTnT是如何影响心肌梗死的发生率、预后和冠脉造影的介入频率的？由2009-2013年87879名首次发生心梗的瑞典国家注册患者组成的观察性队列研究结果表明，经hs-cTnT诊断的心梗与全因死亡率不相关(hazard ratio [HR], 1.00; 95% CI, 0.97-1.02)。但从数据层面看，对hs-cTnT的监测可小幅度降低再梗死的风险(adjusted HR, 0.89; 95% CI, 0.86-0.91)，少量增加了冠状动脉造影(adjusted HR, 1.16; 95% CI, 1.14-1.18)和冠脉血运重建 (adjusted HR, 1.13; 95% CI, 1.11-1.15)。根据研究结论，尚无法推断，再梗死风险的降低是否与冠脉造影和血运重建的数量的增加呈负相关，若存在以上相关性，临床医生需要进一步权衡因此而增加的额外费用与介入附带的风险。从广义上来说，随着hs-cTnT的越来越广泛的应用，亟需临床医生积攒精确解读其结果的经验并开展可进一步辅助临床决策的研究

cMyC、hs-cTn、cTn间的比较

前期研究指出AMI发病后心肌球蛋白结合蛋白C（Cardiac myosin-binding protein C, cMyC）释放量及速度均胜于cTn，可作为AMI早期快速检测指标。"Direct comparison of cardiac myosin-binding protein C with cardiac troponins for the early diagnosis of acute myocardial infarction" 研究中有1954名伴有AMI症状的急诊患者接受了cMyC, hs-cTn和cTn的同时检测，结合后续AMI临床诊断标准及生化指标判断多个指标对AMI早期诊断及长期死亡率预测中的价值，试验所得结果如下：

1. 17%经诊断患AMI的病人在急诊送达时的cMyC水平显著高于非AMI病人(中位数237 ng/L vs 13 ng/L, p<0.001)；

2. AMI诊断准确率cMyC (AUC, 0.924), hs-cTnT (AUC, 0.927), hs-cTnI (AUC, 0.922) ，均优于cTnI（AUC，0.909）；

3. cMyC联合hs-cTnT，或cMyC联合cTnI的双项指标检测均可提高AUC（分别为0.931，p<0.0001; 0.926 p=0.003）；

4. cMyC采用单次血液检测即可完成AMI病患鉴别，分诊能力优于hs-cTnT和hs-cTnI；

5. cMyC对胸痛<3h患者的分诊优势更加明显；

6. cMyC对3年死亡事件预测准确性优于hs-cTnI 和cTnI (p<0.05 for both), 与hs-cTnT无差异；

p.s. 该研未提及cMyC对非典型胸痛患者（糖尿病患者、过度吸烟患者）的预检能力，近期有中国学者Jiang等通信文章”Direct Comparison of Cardiac Myosin-Binding Protein C With Cardiac Troponins for the Early Diagnosis of Acute Myocardial Infarction”提出若cMyC可应用于心脏病发作<3h, ECG表现正常的STEMI患者中，可对该人群急诊血运重建挽救心肌起到作用；该研究团队回应“Direct Comparison of Cardiac Myosin-Binding Protein C With Cardiac Troponins for the Early Diagnosis of Acute Myocardial Infarction”该研究中STEIMI确诊人次31人，观察例次不足以在该人群中做出推断性结论。

随着证据的进一步补充，本推送文章内容将随之扩充。